Le sindromi vascolari del volto: PHACE, Sturge‑Weber, CM‑AVM, MV muco‑cutanea
Quali sono le Sindromi Vascolari
Le sindromi vascolari sono condizioni genetiche rare in cui angiomi o malformazioni vascolari si associano ad anomalie di cervello, occhi, ossa e altri organi, con quadri clinici complessi.
In questa pagina descriviamo le principali sindromi vascolari che interessano il volto: sindrome PHACE, sindrome di Sturge‑Weber, malformazione venosa muco‑cutanea familiare e sindrome capillaro‑artero‑venosa (CM‑AVM).
Sono un gruppo di malattie accomunate da alcuni aspetti:
Bisogna premettere che le Sindromi associate all'Angioma o alle Malformazioni Vascolari come MAV, Angioma Cavernoso-Malformazione Venosa o Angioma Piano-Malformazione Capillare sono numerose. In questo sito ci concentreremo sulle più importanti e che riguardano il viso.
La Sindrome PHACEs
La sindrome PHACE è una sindrome vascolare rara caratterizzata dalla presenza di un angioma infantile segmentario del volto associato a malformazioni della fossa cranica posteriore, anomalie arteriose cerebrali, difetti cardiaci e anomalie oculari.
Il nome PHACE è l’acronimo di Posterior fossa malformations, Hemangioma, Arterial anomalies, Cardiac defects, Eye abnormalities; talvolta si aggiunge una “S” per le anomalie sterno‑toraciche o sovrannumerarie vertebrali.
La Sindrome di Sturge Weber
Definizione e inquadramento
La sindrome di Sturge‑Weber è una facomatosi neuro‑cutanea, cioè una condizione congenita in cui sono presenti anomalie cutanee (malformazione capillare del volto) associate ad alterazioni vascolari di encefalo e occhio.
La lesione cutanea tipica è la “voglia a vino porto” (Port Wine Stain, PWS) su uno o entrambi i lati del volto, che si associa a un aumento del rischio di crisi epilettiche, deficit neurologici e glaucoma.
Veniva anche chiamata:
Sindrome di Dimitri
Sindrome di Kalischer
Sindrome di Krabbe tipo II
Sindrome meningo cutanea di Lawford
Sindrome di Miller
Sindrome di Parkes-Weber-Dimitri
Sindrome di Schirmer
Sindrome di Sturge-Kalischer-Weber
Storia della Sindrome di Sturge Weber
William Allen Sturge
descrisse nel 1879 una bimba affetta da una "voglia materna", che chiamò Voglia a Vino Porto o Port Wine Stain (PWS) nel lato destro che presentava anche "convulsioni" nel lato sinistro del corpo.
William Allen Sturge
Frederick Parkes Weber
nel 1920, riportò un caso di macchia a vino porto associata anche a "sclerosi e atrofia cerebrale", "calcificazioni cerebrali alla lastra del cranio" e "glaucoma".
Rudolf Happle nel 1987 coniò il termine di "mutazione genica somatica a mosaico", ponendo le basi per la futura ricerca genetica.
Anne Comi
nel 2015 identificò la mutazione responsabile della Sindrome di Sturge Weber nel gene GNAQ.
Anne Comi
Basi Genetiche della Sindrome di Sturge Weber
GNAQ è un acronimo che sta per [proteina] Guanina Nucleotide alfa q.
Si tratta di una proteina (segnalata in rosso nell'immagine qui) coinvolta nella prima fase di una segnalazione tra l'esterno e l'interno della cellula che trasmette l'informazione al nucleo (dove c'è il DNA).
La mutazione consiste in una sostituzione da Guanina (G) ad Adenina (A) che produce un cambiamento da Arginina a Glutamina in posizione 183. La sigla convenzionale è p.R183Q.
Da: Luat et al., Neurological Complications of Sturge-Weber Syndrome: Current Status and Unmet Needs. 2019 Ped Neur, 98:31-38
Questo porta ad una attivazione dei meccanismi dell'angiogenesi e della replicazione cellulare.
L'encefalo si sviluppa a partire dalle stesse aree di precursori embriologici della zona della cute definita da una linea precisa: parte dalla radice del naso, prosegue nella palpebra superiore, passa per il canto esterno e arriva all'inserzione dell'elice dell'orecchio.
L'interessamento di queste zone da parte della malformazione capillare porta ad un alto rischio di sviluppare la SWS.
In generale, in presenza di una Malformazione Capillare (Angioma Piano) del viso il rischio di avere una Sindrome di Sturge Weber associata è di circa l'8%. Quando però la maggior parte della metà del viso è affetta il rischio aumenta al 25%. Quando sono implicati entrambi i lati del viso il rischio arriva al 35%.
Sintomi e Manifestazioni Cliniche
Malformazione Capillare nella Sindrome di Sturge Weber
Nella sindrome di Sturge‑Weber la malformazione capillare (Port Wine Stain) non è diversa, istologicamente, da una comune malformazione capillare isolata: in entrambi i casi la mutazione è in GNAQ p.R183Q.
Senza trattamento precoce con laser PDL i risultati estetici sono spesso insoddisfacenti e, con il tempo, possono comparire ipertrofie e noduli sulla superficie; al contrario, se trattata nei primissimi mesi di vita, la risposta è in genere molto migliore.
Problematiche Oculari
Nella sindrome di Sturge‑Weber l’occhio può essere coinvolto per lo stesso meccanismo di alterato drenaggio venoso che interessa le strutture cerebrali.
Il problema principale è il glaucoma, dovuto a aumento cronico della pressione intraoculare, che se non trattato porta a danni irreversibili del nervo ottico e perdita della vista; il rischio di glaucoma dura tutta la vita, per questo è necessaria una visita oculistica periodica anche in assenza di sintomi.
Problemi Neurologici
I problemi neurologici derivano dalla presenza di malformazioni venose leptomeningee e da un drenaggio venoso cerebrale anomalo.Il quadro clinico include crisi epilettiche, emiparesi controlaterale alla lesione, ritardo dello sviluppo e, in alcuni casi, deficit cognitivi; la gravità è molto variabile da paziente a paziente.
Altri Organi interessati nella Sindrome di Sturge Weber
Anche se raramente, è possibile che nella SWS vi sia un danno a carico della Tiroide e che la secrezione di Ormone della Crescita sia insufficiente.
Malformazione Venosa Muco Cutanea Familare (MCVM)
Che cos’è
La malformazione venosa muco‑cutanea familiare è una sindrome rara caratterizzata dalla presenza di multiple malformazioni venose localizzate a livello di cute e mucose in tutto il corpo.
Le lesioni appaiono come chiazze o noduli blu‑violacei, morbidi e comprimibili, che compaiono in età pediatrica o adolescenziale e tendono ad aumentare di numero e dimensioni nel tempo.
Basi Genetiche
A differenza delle malformazioni venose sporadiche, nella forma muco‑cutanea familiare è frequente una storia familiare positiva, con più membri affetti in diverse generazioni.
Sono state descritte mutazioni germinali del gene TEK/TIE2, coinvolto nella maturazione dei vasi venosi: la mutazione è presente in tutte le cellule (germinale) e può essere trasmessa ai figli.
Localizzazioni e Sintomi
Le lesioni si localizzano preferenzialmente su labbra, cavo orale, volto, mani e piedi, ma possono interessare qualunque area cutanea o mucosa.
Nella maggior parte dei casi rappresentano soprattutto un problema estetico; alcune malformazioni possono però trombizzarsi o sanguinare dopo traumi, causando dolore e richiedendo valutazione specialistica.
Diagnosi e Trattamento
La diagnosi è clinica, supportata dall’ecografia e, se necessario, da risonanza magnetica per escludere componenti profonde o associate.
Il trattamento è personalizzato e può includere laser, scleroterapia o chirurgia selettiva delle lesioni più sintomatiche o esteticamente invalidanti, sempre all’interno di un percorso dedicato alle malformazioni vascolari.
Malformazione Capillaro‑Artero‑Venosa (CM‑AVM)
Definizione
La malformazione capillaro‑artero‑venosa (CM‑AVM) è una sindrome genetica rara caratterizzata dalla presenza di multiple malformazioni capillari cutanee associate ad almeno una malformazione artero‑venosa (MAV) o fistola artero‑venosa ad alto flusso.
Le malformazioni capillari sono in genere piccole chiazze rosa‑rosso, tonde o ovali, di 1–2 cm di diametro, localizzate soprattutto su volto e arti, talvolta numerose e distribuite in modo apparentemente casuale sulla superficie corporea.
Malformazioni ad alto flusso
In una quota di pazienti sono presenti MAV o fistole artero‑venose profonde, localizzate in cute, muscoli, ossa, midollo spinale o cervello; si tratta di anomalie vascolari “fast‑flow”, in cui arterie e vene sono connesse senza il normale letto capillare interposto.
Queste lesioni ad alto flusso possono dare sintomi importanti (dolore, sanguinamenti, scompenso cardiaco da shunt e, se intracraniche, crisi epilettiche o deficit neurologici) e richiedono un follow‑up strutturato.
Genetica (RASA1, EPHB4)
La CM‑AVM è spesso dovuta a mutazioni germinali eterozigoti in geni del pathway RAS‑MAPK, in particolare RASA1 (CM‑AVM1) o EPHB4 (CM‑AVM2), con trasmissione autosomica dominante e penetranza variabile.
La presenza di più malformazioni capillari in un paziente e in altri membri della famiglia deve sempre far sospettare una sindrome CM‑AVM e motivare un inquadramento genetico.
Diagnosi e gestione
La diagnosi si basa sul riconoscimento del pattern clinico (malformazioni capillari multiple con o senza MAV/AVF), integrato da eco‑Doppler, risonanza magnetica e, se indicato, angio‑TC.
Poiché le lesioni capillari sono la spia di una malattia vascolare potenzialmente più complessa, è sconsigliato trattarle esclusivamente a scopo estetico con il laser senza aver prima escluso MAV profonde e definito un piano globale; le MAV e le fistole vengono valutate caso per caso per eventuali trattamenti endovascolari, chirurgici o combinati.