Malformazione Artero Venosa (MAV): guida completa per il paziente

In questa pagina trovi spiegate in modo chiaro e semplice la malformazione artero venosa (MAV): le cause, i sintomi, gli esami per la diagnosi, la stadiazione e le possibilità di cura.

La Malformazione Artero Venosa viene spesso indicata con il termine MAV.
Le MAV sono le più rare e probabilmente le più complicate tra le malformazioni vascolari.
Vengono definite, assieme alle (molto rare) fistole artero venose, malformazioni ad alto flusso. Quest'ultima classificazione è corretta ma sarebbe preferibile evitarla perché è un po' confondente. L’ISSVA (International Society for the Study of Vascular Anomalies) che è il riferimento mondiale per le anomalie vascolari ha prodotto la moderna classificazione nel 1996 (rivista poi nel 2018) e in questa classificazione non si fa riferimento a malformazioni ad alto flusso e a basso flusso.

Che cos'è la malformazione artero venosa (MAV)

La Malformazione Artero Venosa può essere presente alla nascita o essere evidente solo più tardi.
Può presentarsi come una macchia rossa, come un gonfiore pulsante fino ad assumere aspetti gravissimi con interessamento vasto della pelle, dei muscoli e anche dell'osso.

La MAV deve essere gestita solo da Medici con vastissima esperienza perché i trattamenti sbagliati spesso la fanno crescere molto.
Per un paziente infatti è impossibile comprendere se possa essere indicato il Laser, l'Alcolizzazione, l'Embolizzazione, la Chirurgia o i Farmaci.

La necessità da parte del medico di conoscere perfettamente le biologia delle MAV è necessaria anche per evitare i possibili pericolosissimi effetti di un trattamento non ben preparato, come un intervento non preceduto da embolizzazione quando necessario.

Le MAV sono anche le più pericolose tra le Malformazioni Vascolari. A differenza di altre infatti, le MAV tendono a crescere nel corso di tutta la vita del paziente e anche i suoi sintomi peggiorano. Le MAV possono provocare molto dolore, possono sfigurare e a causa dei sanguinamenti possono persino essere letali.
Per comprendere una MAV bisogna descriverne nel dettaglio ogni caratteristica.

Cause genetiche della malformazione artero venosa (MAV)

Anche le MAV, come le Malformazioni Capillari, le Malformazioni Linfatiche e le Malformazioni Venose, sono causate da mutazioni genetiche.
Queste mutazioni sono quasi sempre “somatiche” (cioè non si trasmettono ai figli) e a mosaico (cioè non sono presenti in altre parti del corpo)

Con l’eccezione di alcune sindromi (come le MAV nelle sindromi da mutazione costitutiva di PTEN o le CM‑AVM causate da mutazioni su RASA1) le mutazioni riguardano soprattutto i geni MAP2K1 e BRAF V600E.

La cosa molto particolare è che queste stessi geni mutati sono la causa anche di alcuni tumori. Ad esempio, se colpiscono la cellula melanocitaria causano il Melanoma Maligno.

Durante il periodo nel quale il bimbo si sviluppa nella pancia della mamma, una delle cose più importanti che si devono formare è il sistema vascolare.
Questo parte da un piccolo reticolo di vasi che si chiama “plesso capillare primitivo”.

Il plesso capillare primitivo darà origine a capillari, vene, linfatici e arterie.
Se la mutazione avviene in una delle cellule che si specializzeranno nel formare arterie, allora si forma una MAV.

Normalmente le Arterie più grandi si ramificano in Arterie più piccole, chiamate Arteriole che poi, ramificandosi ancora diventano Capillari. Dopo i Capillari ci sono poi le Venule che confluiscono diventando Vene.
Nelle MAV invece le Arterie e le Arteriole sboccano in un gomitolo di vasi arteriosi e venosi che viene chiamato “nidus”. Viene definito così perché l’aspetto intricato e tortuoso dei vasi che lo compongono assomiglia a un nido di volatili.

È proprio nelle cellule endoteliali (che sono le cellule che rivestono il vaso) del nidus che è presente la mutazione genica che produce la malformazione.
Le cellule endoteliali del nidus hanno la capacità di indurre Angiogenesi, cioè creare nuovi vasi arteriosi e venosi.

Per fare questo si servono di molecole chiamate Fattori di Crescita, che sono in grado di stimolare determinate cellule a crescere.
Il VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor, fattore di crescita per le cellule vascolari endoteliali) induce la formazione di nuovi vasi.

Le cellule endoteliali normali utilizzano gli stessi fattori di crescita nei fenomeni di riparazione: processi di ipossia (scarsità di ossigeno), necrosi (quando le cellule muoiono) o traumi inducono la produzione di VEGF (ed altri) per riparare le aree colpite. 

Le cellule endoteliali delle MAV fanno la stessa cosa ma in modo quantitativamente esponenziale. È per questo quindi che i traumi o qualsiasi fenomeno produca ipossia-ischemia stimola  la MAV ad espandersi.

Per far scorrere molto sangue al loro interno, le MAV a volte lo sottraggono ai tessuti vicini compiendo un “furto” vascolare.
Il furto vascolare provoca danneggiamento di questi tessuti e i tessuti colpiti dal furto, incluse aree della stessa MAV, rilasciano a loro volta fattori di crescita vascolari con una forte accelerazione dell’espansione della MAV.
Si innesca così un circolo vizioso che inevitabilmente porta a complicanze come sanguinamenti e infezione.

È fondamentale comprendere che qualsiasi processo terapeutico deve mirare ed ottenere l’eliminazione completa del nidus. Trattamenti "parziali" rischiano di causare un peggioramento del quadro clinico che può essere peggio di quello pre-trattamento.

Un ultimo aspetto da tenere in considerazione è che le cellule delle MAV esprimono recettori per gli ormoni sessuali femminili e quindi la prima mestruazione, la pubertà e la gravidanza producono molto spesso una accelerazione dell’espansione della MAV.

Sintomi e complicazioni della MAV (stadi di Schöbinger)

Le MAV seguono una storia naturale che determina l’aspetto clinico.
Le fasi della storia clinica sono ben descritta nel grading di Schöbinger: stadio I della quiescenza, stadio II dell’espansione, stadio III delle complicanze locali, stadio IV delle complicanze sistemiche.

Schöbinger I
Nello stadio I si possono mostrare come macchie rossastre o come tumefazioni soffici, a margini mal definiti, non dissociabili dai tessuti interessati e circostanti, e sono pulsanti.
Quando è coinvolta la pelle, questa è tipicamente rosso scuro.
A volte però i segni e i sintomi possono essere così sfumati da essere molto difficili da vedere.

Schöbinger II
Nello stadio II si evidenzia la congestione delle vene di scarico e spesso sono presenti fremiti e a volte soffi.
La pulsazione diventa molto evidente.

Schöbinger III
Viene anche definito lo stadio dello scompenso locale o delle complicanze.
Nello stadio III le MAV sono oggetto di ulcerazioni, sovrainfezioni ed emorragie e il paziente spesso è affetto da poussée di dolori anche gravi.

Schobinger IV
Nello stadio IV, a causa del fatto che la MAV richiede un apporto di sangue elevatissimo, può esserci un sovraccarico del cuore che si scompensa.

Esami per la diagnosi di MAV

Gli esami radiologici servono a diversi scopi nelle MAV (Malformazioni Artero Venose). Primo, consentono di effettuare o confermare la diagnosi di MAV (Malformazione Artero Venosa).

Il secondo ruolo degli esami radiologici è quello di verificare l'estensione della MAV (Malformazione Artero Venosa). Questo è molto importante per poter eseguire una stadiazione della MAV e pianificare un corretto approccio terapeutico.

TAC nella malformazione artero venosa

La TAC con e senza MDC (Mezzo di Contrasto) è l’esame di scelta per lo studio delle MAV (Malformazioni Artero Venose) intraossee. Queste in genere appaiono come aree ipodense (nere)  che captano vivacemente il contrasto (diventano cioè grigio chiaro).

La TAC è utile nella pianificazione dell’intervento anche per le MAV (malformazioni artero venose) dei tessuti molli. Se effettuato infatti con ricostruzione tridimensionale delle strutture vascolari permette di definire meglio l’estensione della malattia ed i vasi da gestire durante l’approccio chirurgico.

Risonanza magnetica (RMN) nella MAV

La RMN, effettuata con studi dinamici (dRMN) è eccezionalmente utile nello studio delle MAV. Sequenze standard T1w e T2w possono essere utili per un iniziale inquadramento della malformazione e per stabilirne l’estensione nei tessuti molli.

Le recenti innovazioni degli studi dinamici con contrasto (TRICKS) consentono in aggiunta uno studio reologico e di dettaglio nella definizione di afferenti arteriosi, efferenti venosi ed architettura del nidus così precisi da produrre informazioni sovrapponibili all’angiografia

Angiografia e MAV

Lo studio angiografico è stato a lungo definito il gold standard (il meglio) per lo studio delle MAV. Oggi è tuttavia improprio, vista la possibilità di ottenere informazioni quasi sovrapponibili con gli studi dRMN, usare l’angiografia come strumento diagnostico. 

L’angiografia viene invece riservata come fase iniziale di un approccio terapeutico endovascolare.
La combinazione di ecografia, TAC, risonanza magnetica e angiografia permette di definire con precisione la malformazione artero venosa e programmare il trattamento più appropriato.

Stadiazione SECg della malformazione artero venosa 

Uno degli aspetti più complessi da tenere in considerazione nella gestione di una MAV dipende dal fatto che, se un trattamento (di qualsiasi tipo: embolizzazione, chirurgia, ecc.) non elimina COMPLETAMENTE le cellule del “nidus”, quelle che restano a volte rispondono in maniera molto aggressiva.
Se accade, questo porta a quadri clinici (sintomi) peggiori di quello di partenza.

Per questa ragione è sempre necessario capire quanto è vasta la MAV e che possibilità ha il trattamento di guarirla. Decidere se eseguire un trattamento oppure no dipende inoltre dal fatto che la MAV stia causando sintomi e se sì di quale gravità.

Molto spesso infatti capita di ricevere pazienti che sono stati sottoposti a una terapia impropria perché chi l’ha eseguita non aveva ben chiari questi aspetti nel decidere se, che cosa e come fare per curare quella specifica MAV.

Abbiamo pubblicato una stadiazione denominata SECg che propone un nuovo approccio razionale alle MAV. La puoi leggere qui 👈

La stadiazione SECg per la malformazione artero venosa (MAV)

Nella stadiazione di una MAV è necessario tenere in considerazione a) l’estensione della MAV; b) il quantitativo e la tipologia di strutture anatomiche coinvolte; c) il grado di segni e sintomi causati dalla MAV e la presenza o l’assenza di complicanze; d) il comportamento della MAV nel tempo: stabile o in crescita.

Dalla stadiazione SECg viene derivato un algoritmo terapeutico preciso che è di aiuto nel porre indicazioni (o nell’indicare l’opportunità di astenersi) al trattamento.
Questo protocollo viene derivato da una valutazione intermedia che consente di stratificare le MAV:

L’insieme di questi elementi consente di orientare verso due atteggiamenti terapeutici opposti: cura o palliazione. Consente inoltre di valutare le indicazioni ad intervenire o viceversa di attenersi al solo follow-up.

N.B.: tutti questi concetti, pur appropriati, sono oggi in parte ridiscussi da quando abbiamo introdotto la MEST

Dall'unione delle considerazioni che derivano da quanto detto è possibile giungere ad un protocollo di trattamento delle MAV.
Va tenuto sempre in considerazione il fatto che, come per molti protocolli, è opportuno considerarlo una indicazione che spesso deve essere individualizzato sul singolo paziente.

Definire con la massima precisione possibile lo stadio di malattia è cruciale per ottenere un ottimale indirizzo terapeutico che aumenta le possibilità di cura e riduce le possibili complicanze.

Come si cura una malformazione artero venosa (MAV)

La terapia delle MAV è estremamente complessa ed è necessario partire da considerazioni preliminari.
Le MAV, malformazioni artero‑venose, sono causate da mutazioni nei geni delle cellule endoteliali del nidus (le cellule endoteliali sono quelle che rivestono i vasi, e il nidus è il centro della malformazione [vedi Le Cause delle MAV])

Solo il nidus è responsabile dell’“infiltrazione” dei tessuti da parte della MAV malformazione artero‑venosa.
Le grandi arterie e vene che lo nutrono rappresentano soltanto strutture delle quali il nidus si serve per alimentarsi, ma non ne fanno parte dal punto di vista patologico.

Il comportamento delle MAV malformazioni artero‑venose è molto simile a quello di tumori ad elevata aggressività locale.
Il trattamento deve eliminare ogni traccia di nidus.

Qualsiasi trattamento che non riesca a eliminare l’intero nidus è ad altissimo rischio di recidiva accelerata e più aggressiva.
Per questo motivo è fondamentale che la MAV venga valutata e trattata in centri con esperienza specifica in malformazioni vascolari ad alto flusso.

Il trattamento deve mirare alla cura o alla palliazione in base alla stadiazione SECg. È necessario scegliere sulla base dell’efficacia nella cura o nella palliazione di ciascuna tecnica. A volte è necessario combinarne più di una. 

È in altri termini, necessario considerare la capacità di ciascuna tecnica di essere radicale nel rimuovere il nidus della MAV malformazione artero venosa.
Vediamo tutti gli strumenti:

Va tenuto presente che l’alcoolizzazione è una procedura davvero molto delicata. La distanza tra dose efficace e complicanza è molto contenuta. Spesso si manifestano complicanze locali come ulcere cutanee e mucose. Inoltre l’etanolo è neurotossico e si possono quindi manifestare lesioni nervose temporanee o permanenti. Infine l’alcool etilico nelle piccole arterie  polmonari provoca vasocostrizione. Come conseguenza si può produrre un quadro di scompenso cardiaco destro anche letale.
Anche con tutte queste limitazioni bisogna però specificare che l'alcol è uno strumento importante per trattare una MAV.

Chirurgia

L’intervento chirurgico è quello che ha le maggiori possibilità di curare una MAV malformazione artero venosa. L’intento di qualsiasi approccio chirurgico deve essere la rimozione di TUTTO il nidus con margini di sicurezza, come si farebbe con un tumore ad elevata aggressività locale. La valutazione dei margini di sicurezza può essere molto difficile ed è quindi suggerito un atteggiamento di prudenza mantenendosi a margini ampi.

Esiste però una soluzione alternativa per eseguire una rimozione mini invasiva di una malformazione artero venosa: la guida ecografica.

Asportazione con guida ecografica intraoperatoria della malformazione artero venosa

Nel nostro centro le malformazioni artero‑venose del volto vengono trattate con un approccio altamente specializzato, che utilizza l’ecografia Color Doppler direttamente in sala operatoria. Questo esame ci permette di “vedere” in tempo reale il groviglio di vasi malformati (il nidus), di disegnare con precisione i contorni sulla pelle e di controllare, dopo l’asportazione, che non siano rimasti residui attivi. In questo modo possiamo programmare una resezione quanto più possibile radicale, riducendo il rischio di recidiva, ma allo stesso tempo preservando i tessuti sani e l’estetica del viso. In una nostra serie di pazienti operati con questa tecnica, nessuno ha presentato recidive cliniche o radiologiche a più di due anni dall’intervento, confermando la sicurezza e l’efficacia di questo tipo di chirurgia guidata dall’ecografia.

Uno degli aspetti da avere molto chiaro è che le MAV malformazioni artero venose tendono a sanguinare moltissimo durante un intervento chirurgico, L’embolizzazione fatta prima dell'intervento chirurgico di asportazione della MAV aiuta a ridurre l’entità delle perdite ematiche ma non sempre riesce a contenerle abbastanza. Inoltre l'asportazione di una MAV malformazione artero venosa provoca difetti anche molto ampi. È quindi suggeribile che il chirurgo che decide di occuparsi del trattamento delle MAV malformazioni artero venose abbia ampia dimestichezza con la chirurgia maggiore, preferibilmente l’ambito dell’oncologia, della ricostruttiva microvascolare e che abbia una formazione specifica nell’ambito della chirurgia vascolare di testa e collo.

La MEST - nuova tecnica mini invasiva per MAV estesa del volto

La MEST (Modified Electro Sclero Therapy) è una tecnica innovativa ideata dal Prof. Giacomo Colletti per trattare MAV extracraniche ad alto flusso, in particolare le forme estese e complesse del distretto cervico‑facciale (AVM stadio S3 SECg), che spesso non possono essere risolte in modo soddisfacente con sola embolizzazione o chirurgia. Il trattamento prevede l’iniezione mirata di bleomicina intorno al nidus sotto guida ecografica, seguita da impulsi di elettroporazione che coinvolgono tutta l’area malformata, con una marcata riduzione o quasi scomparsa della malformazione nella maggior parte dei pazienti, ottimi risultati estetici e pochi effetti collaterali, suggerendo che la MEST possa rappresentare, nei centri molto esperti, il metodo di scelta per molti pazienti con MAV estese e difficili.

MEST e chirurgia: la soluzione per MAV estesa con ipertrofia

Terapia Medica

L’intensa ricerca mondiale ha portato all’identificazione dei geni più spesso mutati nelle MAV Malformazioni Artero Venose. Questi, come detto sono BRAF, MAP2k1 e molto meno spesso RASA1, PTEN ed AKT.
Fortunatamente i primi due sono gli stessi geni mutati in una certa quota di melanomi maligni. Quindi è possibile affidarsi, in casi però rari (MAV S4C2 soprattutto) all’inibizione con farmaci che usano anticorpi monoclonali inibitori. Tra questi vanno segnalati soprattutto Trametinib e Vemurafenib. Può essere preferibile l’associazione dei due per aumento dell’efficacia a dosi inferiori riducendo quindi gli effetti indesiderati, anche gravi, di questa terapia.

Quando rivolgersi a un Centro Specializzato in MAV

Se ti è stata diagnosticata una malformazione artero venosa (MAV) o sospetti di esserne affetto, è importante rivolgerti a un centro con esperienza specifica in malformazioni vascolari. Puoi contattarci per una valutazione del tuo caso e per discutere le opzioni di trattamento più adatte alla tua situazione clinica.

Prenota una valutazione del tuo caso di malformazione artero venosa (MAV)

FAQ sulla malformazione artero venosa (MAV)

La malformazione artero venosa (MAV) è un tumore?

No. La malformazione artero venosa (MAV) non è un tumore, ma una malformazione vascolare congenita, cioè presente fin dallo sviluppo embrionale. È formata da un groviglio di vasi arteriosi e venosi (nidus) con flusso elevato, che può crescere e comportarsi in modo localmente aggressivo, ma non ha le caratteristiche biologiche di un tumore maligno.

La MAV può guarire da sola o “spegnersi” nel tempo?

No, la MAV in genere non regredisce spontaneamente. Al contrario, tende a crescere nel corso della vita, soprattutto in risposta a fattori come traumi, ipossia o variazioni ormonali. Per questo è importante che venga inquadrata e seguita in un centro con esperienza specifica, per valutare se e quando intervenire.

La gravidanza può peggiorare la malformazione artero venosa?

Sì, in molte pazienti la gravidanza può peggiorare una malformazione artero venosa. Le cellule delle MAV esprimono recettori per gli ormoni sessuali femminili e possono rispondere alle variazioni ormonali di pubertà, ciclo mestruale e gravidanza con una crescita più rapida o con un aumento dei sintomi (dolore, sanguinamenti, congestione).

La malformazione artero venosa è ereditaria? I miei figli rischiano di avere la stessa malformazione?

Nella grande maggioranza dei casi le MAV sono dovute a mutazioni somatiche “a mosaico”, cioè presenti solo in una parte limitata dell’organismo e non trasmesse ai figli. Esistono rare condizioni genetiche ereditarie associate a malformazioni vascolari, ma si tratta di quadri specifici che vengono riconosciuti e inquadrati con percorsi dedicati. Per il singolo paziente con MAV isolata, il rischio che i figli abbiano la stessa malformazione è generalmente molto basso.

Perché è così importante rivolgersi a un centro specializzato in MAV?

Le MAV sono tra le malformazioni vascolari più complesse, con rischio di complicanze locali (ulcere, sanguinamenti, infezioni) e sistemiche (scompenso cardiaco negli stadi più avanzati). Trattamenti parziali o non adeguati possono stimolare una crescita più rapida e rendere la malformazione ancora più difficile da controllare. Un centro specializzato dispone di un team multidisciplinare (radiologi interventisti, chirurghi, specialisti di malformazioni vascolari) in grado di eseguire una stadiazione accurata e di combinare in modo corretto embolizzazione, chirurgia e, nei casi selezionati, terapia medica mirata.

Quali esami servono per la diagnosi e per la pianificazione del trattamento?

Gli esami più utilizzati sono ecografia ed ecocolordoppler, TAC, risonanza magnetica e angiografia. L’ecografia valuta in modo rapido le caratteristiche del flusso, TAC e risonanza definiscono l’estensione nei tessuti molli e nelle strutture ossee, mentre l’angiografia permette lo studio dettagliato del nidus e, quando indicato, il trattamento endovascolare. La scelta della sequenza di esami dipende dalla sede e dalle caratteristiche della singola MAV.